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SÃO PAULO, 2003

* Trabalho de Conclusão de Curso

 Autor: DAMMOUS, Raquel. Orientação de PELOGIA, Adriana.

CAPÍTULO I - CASUÍSTICA

1. IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 

O paciente E.B. do sexo masculino nascido em 24 de setembro de 1931, 71 anos e 5 meses, nascido na Itália, reside na capital de São Paulo há 49 anos, na zona sul com sua esposa em um apartamento próprio com saneamento básico completo. O paciente não é graduado, mas praticou durante a vida o comércio, aposentou-se há poucos anos.

E.B. foi admitido no Pronto Socorro (PS) do hospital e maternidade Leão XIII - São Camilo Ipiranga, no dia 19 de fevereiro de 2003, acompanhado da esposa, consciente e contactuando. Queixava-se de dispnéia aos mínimos esforços, com tosse e secreção amarelada, além de dor torácica ao respirar.

O Diagnóstico Médico apontou DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica) e Enfisema Pulmonar. O período de acompanhamento do paciente foi do dia 20 até 28 de janeiro de 2003, dia em que teve alta hospitalar.

2. HISTÓRICO DA MOLÉSTIA ATUAL  

E.B. foi admitido no Pronto Socorro (PS) do hospital e maternidade Leão XIII – São Camilo Ipiranga no dia 19 de fevereiro de 2003, orientado, consciente e contactuando. Alega que aos mínimos esforços sente “falta de ar” (dispnéia), inclusive durante o sono e queixa-se de tosse progressiva, dor torácica quando respira, além de expectoração amarelada.

O paciente é ex-tabagista (fumou por 50 anos) deixando de fumar há 5 anos. Descobriu ser portador de Enfisema Pulmonar há sete (7) anos, sendo esta sua primeira internação como causa a DPOC.  

O paciente refere engasgos ao se alimentar e pouca perda de peso, porém não soube especificar a o quanto perdeu e nem o tempo em que isso ocorreu. Também alega estar constantemente ansioso, o que percebeu-se ao longo de sua internação.

O Paciente E.B. foi internado com diagnóstico de DPOC descompensada e enfisema pulmonar.

3. ANTECEDENTES MÉDICOS

O paciente E.B. nega ser portador de doenças cardiovasculares, Diabetes Mellitus, alergias alimentares e medicamentosas e febre. Referiu ser normotenso e ex-tabagista, sendo que parou há 5 anos, depois de 50 anos fumando aproximadamente 2 maços de cigarros por dia.

Refere perda de peso, porém não sabe quanto perdeu e nem em quanto tempo isso ocorreu. Refere praticar atividades de lazer como levar e buscar os netos na escola (faz o percurso de 20 minutos 3 vezes ao dia), porém alega dificuldades respiratórias durante o caminho há 1 mês aproximadamente.

Portador de DPOC há cerca de 7 anos.

Em seu domicílio faz uso dos seguintes medicamentos:

- Calcort: Glicocorticóide com propriedades antiinflamatórias e imunossupressoras indicado para o tratamento de Doenças Respiratórias.

- Foradil: Tratamento de asma e bronquite crônica.

- Berotec: Broncodilatador.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES

O paciente E.B. alega não ter parentes próximos com doenças respiratórias, desvinculando a hereditariedade como fator de risco para a DPOC, afirmando que esta se desencadeou por E.B. ter sido tabagista durante muitos anos, e pela idade que já tem.

5. HISTÓRICO SOCIAL 

Paciente nascido na Itália, reside na capital de São Paulo há 49 anos, na zona sul, bairro do Ipiranga. O paciente estudou até o último ano do primário e foi comerciante, é aposentado há alguns anos não sabendo especificar a data.

E.B. geralmente não sai de casa, exercitando-se apenas nos momentos em que leva e busca seus netos na escola, percorrendo 3 vezes ao dia um percurso de 20 minutos.

Reside em apartamento próprio com a esposa, tendo a companhia dos netos praticamente o dia todo. A renda familiar se origina da aposentadoria de E.B. e de sua esposa, assim como de pouca ajuda financeira de seus filhos. Destina-se, mensalmente, aproximadamente, R$350,00 para a alimentação.

Todas essas afirmações foram fornecidas pela esposa de E.B. que o acompanhou durante todos os dias no hospital.

6. EXAME FÍSICO

O exame físico é útil na avaliação de pele, cabelo, dentes e gengivas, lábios, língua, olhos e genitália nos homens (MAHAN et ESCOTT-STUMP, 1998; AUGUSTO et cols, 1999). As alterações podem se relacionar com a saúde do paciente e principalmente verificar sinais e sintomas associados à desnutrição (CUPPARI, 2002). Muitos sinais e sintomas resultam de uma ausência de vários nutrientes assim como de causas não nutricionais, enfim MAHAN et ESCOOT-STUMP (1998), propõem os testes laboratoriais para confirmar suspeitas de deficiência nutricional. O Quadro 1 nos mostra os sinais clínicos que devem ser avaliados no paciente e suas aparências normais. Segundo o prontuário de E.B. no ato da internação os sinais clínicos apresentavam-se sem alterações.

Quadro 1. Sinais clínicos que podem sugerir desnutrição senão semelhantes à aparência normal.

Fonte: Adaptado de MAHAN et ESCOOT-STUMP, 1998

 No momento da internação E.B. estava orientado, consciente e contactuando. Ao exame, estava dispnéico, com freqüência respiratória (FR) de 23 rpm (respirações por minuto), tempo de expiração prolongado e padrão respiratório não satisfatório. De acordo com PORTO (1982) a FR normal para adultos é entre 16 -20 rpm, e que a taquidispnéia está relacionada com doenças pulmonares, justificando o aumento da FR no paciente E.B. que é portador de DPOC.

A saturação de oxigênio foi de 94% em cateter de O₂ 2litros/min. A freqüência cardíaca (FC) do paciente foi de 110 bpm (batimentos por minuto), pouco acima do valor considerado normal (60 -100 bpm) em adultos (PORTO, 1982). O aumento na FC entre os pacientes portadores de DPOC é destacado freqüentemente, principalmente pelo grande esforço que devem fazer para a respiração e outras atividades, mesmo que muito leves.

O paciente estava hidratado e não apresentava edema de membros inferiores (MMII) que é caracterizado por um acúmulo de líquidos no espaço intersticial no corpo, deixando a pele aparentemente mais lisa e brilhante (PORTO, 1982), mas apresentava varizes consideradas importantes nos MMII. Os fatores de risco para a doença vascular periférica (DPV) de membros inferiores incluem o tabagismo, hipertensão, hiperlipidemia, diabetes, história familiar de doença cardíaca ou vascular, obesidade e sedentarismo (De SANCTIS, 2001), podendo assim apontar alguns destes (tabagismo e obesidade) como causa do desenvolvimento da DPV neste paciente.

E.B. apresentou pressão arterial (PA) de 130mmHg/90mmHg, isto é, normotenso. Esta mensuração é considerada normal, pois com o envelhecimento ocorre enrijecimento das paredes das artérias periféricas, causando assim um aumento da pressão arterial, sugerindo hipertensão, ou melhor, classificando pseudo-hipertensão (CARVALHO, 1999; MANO, 2002). Embora possam ocorrer mudanças nos níveis de pressão arterial no idoso como já mencionado, níveis de pressão sistólica acima de 140 mmHg e/ou de pressão diastólica acima de 90 mmHg não devem ser considerados fisiológicos para os idosos. 

O paciente estava com diurese presente e refere evacuar 1 vez/dia, com consistência, cor e odor das fezes normais. Faz uso de prótese completa e bem adaptada.

O paciente refere perda de peso, porém não sabe de quanto foi a perda e nem em quanto tempo isso ocorreu.

7. ANÁLISE DA FISIOPATOGENIA

A troca de gases é a principal função do sistema pulmonar. Os pulmões tornam o organismo capaz de obter o oxigênio para atingir suas necessidades metabólicas celulares e remover o dióxido de carbono produzido nestes processos. O sistema pulmonar também é capaz de proteger o organismo filtrando e umidificando o ar inspirado. Com o envelhecimento muitos indivíduos têm o sistema pulmonar afetado principalmente na capacidade de recuo elástico (MAHAN et ESCOTT-STUMP, 1998).

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é um processo caracterizado pela presença de bronquite crônica, enfisema, ou ambos, levando ao desenvolvimento de obstrução de vias aéreas (MAHAN & ARLIN, 1994; VASCONCELOS et al, 2002). A obstrução, geralmente progressiva, pode ser acompanhada por uma hiper-atividade das vias aéreas e, apenas parcialmente reversível com o uso de broncodilatadores (CUPPARI, 2002). Já VASCONCELOS et al (2002), consideram essa obstrução com progressão lenta e irreversível.

A DPOC costuma ser diagnosticada ao redor da 5ª ou 6ª década de vida, mas pode iniciar-se muito mais cedo. Ela é prevalente no sexo masculino, e o tabaco tem sido o fator de risco isolado mais importante para o desenvolvimento da DPOC. (CUPPARI, 2002; TARANTINO e SOBREIRO, 1997). O paciente E.B., 72 anos, sexo masculino foi tabagista durante 50 anos, e esse fato pode explicar o desenvolvimento da doença. Essa associação entre o tabagismo e a DPOC foi comprovada por estudos epidemiológicos. (AUGUSTO e cols, 2002).

A DPOC pode ser dividida em dos tipos: soprador róseo ou do tipo A ou PP (“pink puffer”) ou “Good Drive Respirator”, e o pletórico azul ou do tipo B ou BB (“blue bloater”).

Segundo AUGUSTO e cols (1999), os pacientes PP têm hipoxemia leve ou moderada, apresentando-se emagrecidos e sem cianose. Geralmente têm capacidade física reduzida, são longilíneos e têm idade entre 50 e 75 anos. A dispnéia é precoce, progressiva e grave, a tosse é discreta, a expectoração é escassa e há infecções ocasionais (TARANTINO e SOBREIRO, 1997).

Já os pacientes BB possuem distúrbios de troca gasosa bem acentuados, com hipoxemia crônica, severa e hipercapnia. Não têm aspectos emagrecidos e quase sempre apresentam cianose e hipertensão pulmonar (AUGUSTO e cols, 1999). São mias jovens comparados aos pacientes PP, têm de 40 a 55 anos e são de estrutura do tipo brevelínea e sua capacidade é pouco reduzida conseguindo manter suas atividades normais rotineiras. A dispnéia é intermitente e moderada, sua tosse é acentuada e periódica com expectoração abundante e as infecções são constantes (TARANTINO e SOBREIRO, 1997).

VASCONCELOS et al (2002), propõe de outra forma a verificação da doença segundo os aspectos clínicos avaliados:

- pacientes com sobrepeso ou obesidade, que apresentam correlação negativa entre a função ventilatória e a porcentagem total de gordura corporal são os que têm bronquite crônica;

- pacientes com perda de peso e insuficiência respiratória hipercápnica (desenvolvida por tosse recidivas mucopurulentas são os enfisematosos).

Com base na referência de VASCONCELOS et al (2002), podemos confirmar o diagnóstico de E.B.: Enfisema pulmonar. Considerou-se esta referência por ser a mais atualizada.   

A DPOC pode ser dividida de outra forma, em relação à doença propriamente dita: Bronquite crônica e Enfisema pulmonar (VASCONCELOS et al, 2002; MANNINO, et al, 2002). A primeira é caracterizada pela presença de tosse produtiva crônica com expectoração mucosa ou mucopurulenta. Já o Enfisema é a dilatação anormal e permanente dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais e destruição das paredes alveolares, além de perda do leito capilar (VASCONCELOS et al, 2002).

Uma das características importantes da doença é sua associação com o estado nutricional, que pode incluir desnutrição energética e protéica preexistentes ou desenvolvidas no progresso da doença (CUPPARI, 2002; VASCONCELOS, et al, 2002). A depleção nutricional é prevalente em pacientes com DPOC já avançada (FOLEY et ZUWALLACK, 2001). Pacientes com doenças pulmonares apresentam mudanças na composição corporal, manifestada pela perda de peso, e principalmente pela perda de massa muscular, CUPPARI (2002), o que não pode ser confirmado na avaliação de E.B., principalmente por estar o avaliando por estimativas e em período curto de tempo.

Atualmente a nutrição de um indivíduo portador de doença pulmonar tem sido considerada de grande importância. Um estado nutricional comprometido pode interferir diretamente no progresso da doença (CUPPARI, 2002) e pode ser aquilatada pela sua associação com a morbidade (FOLEY et ZUWALLACK, 2001) e mortalidade (FOLEY et ZUWALLACK, 2001; FERREIRA, et al, 2002; WAITZBERG, 2002).

O diafragma e outros músculos respiratórios são compostos por fibras musculares, e são essas as atingidas quando um indivíduo se encontra desnutrido. A quantidade e a capacidade de contração dessas fibras fica diminuída, alterando o processo respiratório (FERREIRA, et al, 2002; CUPPARI, 2002), o que diminui a resposta neurogênica ventilatória à hipóxia e à hipercapnia (VASCONCELOS et al, 2002; WAITZBERG, 2002).

A desnutrição pode colaborar com a diminuição da manobra ventilatória comprometendo as trocas gasosas e a força dos músculos respiratórios, e das respostas imunológicas (CUPPARI, 2002; VASCONCELOS et al, 2002; WAITZBERG, 2002), as quais são as principais funções no processo respiratório (MAHAN et SCOTT-STUMP, 1998).

Observações clínicas e experimentais têm demonstrado que cada uma das estruturas do aparelho respiratório sofre graus variados de disfunção, que são causadas diretamente por anormalidades do estado nutricional (WAITZBERG, 2002).

Alguns fatores podem contribuir para as perdas nutricionais; entre eles o hipermetabolismo atribuído ao aumento do trabalho dos músculos respiratórios, o que exige maior consumo de energia (CUPPARI, 2002); a deglutição de ar e certos medicamentos, como os corticóides, (BERRY et BAUM, 2001; FOLEY et ZUWALLACK, 2001) podem resultar em anorexia, e conseqüentemente menor consumo de alimento (AUGUSTO e cols, 2002); também a tosse, a secreção, a fadiga, a flatulência e a saciedade precoce são freqüentes em portadores de DPOC. A hipóxia, durante o período de refeição, resulta no aumento da dispnéia, limitando também o consumo alimentar (CUPPARI, 2002), o que provavelmente ocorreu com E.B. causando assim significativa perda ponderal quando comparado o peso habitual e peso estimado; não desconsiderando que, além disso, E.B. engasgava freqüentemente durante, principalmente, as  principais refeições, de onde provém a maioria das energias diárias. A seguir a Figura 1 mostra os mecanismos de perda de peso em pacientes portadores de DPOC.

As evidências a respeito das complicações mediadas pela desnutrição sobre o funcionamento do sistema respiratório exigem uma intervenção dietoterápica, de forma a corrigir os déficits nutricionais (AUGUSTO e cols, 1999)

8. MEDICAMENTOS

O paciente E.B. faz uso dos seguintes medicamentos em seu domicílio: Calcort, Foradil e Berotec.

Durante a internação alguns medicamentos foram retirados (Calcort e Foradil) e outros acrescentados no tratamento e compensação da DPOC, como Teofilina, Aeroflux, Atrovent, Serevent,Tilatil, Omeprazol, Plasil, Novalgina, Madox-plus, Clexone, Deuprex e Pirudiu.

A importância de se conhecer a interação entre drogas e nutrientes têm sido cada vez mais considerada. Quando desprezadas pela equipe envolvida no tratamento, a ação dos efeitos terapêuticos do fármaco pode estar reduzida e as deficiências nutricionais e ocorrências de toxicidade aumentadas (CUPPARI, 2002). É importante também que se considere o estado nutricional do paciente, pois segundo CUPPARI (2002), quanto pior o estado nutricional, maiores são as interações, podendo resultar em superestimação ou subestimação da retenção de nutrientes e erro nas prescrições da dieta ou resposta terapêutica inesperada, dificultando a recuperação do paciente.  Deve-se sempre priorizar a conduta de acordo com o estado do paciente.  

MEDICAMENTOS:

- AEROFLUX

Substância Ativa: Guaifenesina

Indicação para o caso: Expectorante.

Efeitos colaterais: diarréia; dor de cabeça; dor no estômago; erupção na pele; náusea; tontura; urticária; vômito.
Interações Droga-Nutriente: ------------------

Variáveis de Monitorização: Exame clínico, queixas.                                                     

- ATROVENT

Substância Ativa: Brometo de Ipratrópio

Indicação para o caso: Broncodiltador, para bronquite e rinite crônica e pacientes asmáticos.

Efeitos colaterais: ansiedade; cárie dentária; cólicas; doença periodontal; dor de cabeça; dor bucal; náuseas; nervosismo; secura da boca e do nariz; tontura; tosse; vômito.
Interações Droga-Nutriente: -----------

Variáveis de Monitorização: Queixas.   

- BEROTEC

Substância Ativa: Fenoterol

Indicação para o caso: Broncodiltador

Efeitos colaterais: angina do peito; dor de cabeça; fadiga; inquietação e palpitação (taquicardia); secura da boca; sudorese; transtorno do ritmo cardíaco; tremores dos dedos das mãos; vertigem; fadiga e cãibras.
Interações Droga-Nutriente: potencializado com xantinas e derivados, excreção de potássio.

Variáveis de Monitorização: verificar níveis séricos de potássio e controle alimentar de xantinas.

- CLEXANE 

Substância Ativa: Enoxaparina sódica

Indicação para o caso: Anti-coagulante

Efeitos colaterais: sangramentos no nariz, dor de cabeça.

Interações Droga-Nutriente: diminuição de absorção digestiva de vitamina K (DESTRUTI, 1999).

Variáveis de Monitorização: Concentrações plasmáticas de Vitamina K e tempo de coagulação pela trombina e pré-trombina.

- MAALOX PLUS

Substância Ativa: Hidróxido de Alumínio

Indicação para o caso: acidez gástrica; duodenite; esofagite; gastrite; hérnia de hiato; úlcera péptica.

Efeitos colaterais: constipação intestinal por diminuição dos movimentos intestinais; osteomalacia (amolecimento dos ossos); perda de apetite.
Interações Droga-Nutriente: Diminuição de fosfato e vitamina A no sangue (DESTRUTI, 1999).

Variáveis de Monitorização: Concentrações plasmáticas de fosfato e vitamina A ou beta-caroteno.

- NOVALGINA

Substância Ativa: Dipirona Sódica

Indicação para o caso: Analgésico e antitérmico.

Efeitos colaterais: ataques de asma em pacientes predispostos; diminuição acentuada de células sangüíneas denominadas granulócitos; choque; reação na pele (do tipo alérgico) ou nas mucosas (principalmente da boca e da garganta). Lesões renais ou hepáticas graves. Não ingerir bebidas alcoólicas.
Interações Droga-Nutriente: ---------------

Variáveis de Monitorização: Hemograma, Função renal e hepática.  

- OMEPRAZOL

Substância Ativa: Omeprazol

Indicação para o caso: Anti-ulceroso.

Efeitos colaterais: agitação; alteração do paladar; alucinação; angioedema; aumento das mamas (no homem); coceira; confusão mental; constipação intestinal; contratura muscular; cor amarelada na pele ou nos olhos; depressão; diarréia; dor abdominal; dor articular; dor de cabeça; dor muscular; erupção na pele; estreitamento dos brônquios; febre; fraqueza muscular; gases; hepatite; hipersensibilidade à luz; insônia; náusea; parestesia (sensação anormal de formigamento, ferroadas ou queimação ao toque); perda de sensibilidade nos dedos dos pés ou das mãos; queda de cabelos; sonolência; sudorese; tonturas; tosse; vertigem; visão borrada; vômito.
Interações Droga-Nutriente: redução na absorção de ferro.

Variáveis de Monitorização: Queixas, função hepática e controle da hemoglobina e ferritina.

- PLASIL

Substância Ativa: Metoclor-pramida

 Indicação para o caso: Refluxo gastro-esofageano; vômito; náusea

Efeitos colaterais: Boca seca; aumento do tempo do esvaziamento gástrico; náusea; diarréia; obstipação. Inquietação; tontura; fadiga; insônia; cefaléia; alterações visuais; galactorréia; edema transitório.

Interações Droga-Nutriente: ----------

Variáveis de Monitorização: aumento de prolactina; aumento de aldosterona transitório.

- SEREVENT

Substância Ativa: Salmeterol

Indicação para o caso: Broncodiltador, antiasmático para enfisema pulmonar (manutenção e prevenção).

Efeitos colaterais: aumento dos batimentos cardíacos; dor de cabeça; dor na barriga; erupção na pele; estreitamento dos brônquios (reação paradoxal); infecção respiratória; nasofaringite; palpitação; tosse; tremores; urticária.
Interações Droga-Nutriente: Hipopotassemia, hiperglicemia, hipomagnesemia

Variáveis de Monitorização: controle na concentração de potássio, glicose e magnésio sanguíneos.

- SOLU-MEDROL

Substância Ativa: Metilprednisolona

Indicação para o caso: Exarcebações agudas moderadas e graves na doença respiratória.

Efeitos colaterais: Promove uma maior retenção de líquidos, aumenta tolerância a glicose, aumento de apetite, alteração de humor, hipertensão e maior risco para úlcera péptica.

Interações Droga-Nutriente: Hiperglicemia.

Variáveis de Monitorização: Pressão arterial, Concentração de glicose sanguínea.

- TEOFILINA

Substância Ativa: Teofilina

Indicação para o caso: Doença pulmonar obstrutiva crônica

Efeitos colaterais: Sabor residual amargo; refluxo gastro-esofágico; náusea; vômito; dor epigástrica. Nervosismo; insônia; tontura; cefaléia; taquicardia; palpitações; tremor; erupções cutâneas; hipotensão. Alterações no estado nutricional (CUPPARI, 2002).

Interações Droga-Nutriente: Diferenças no nível sérico de teofilina se houver aumento de proteínas ou diminuição de Carboidratos (CHO): aumento do metabolismo e diminuição do nível sanguíneo do fármaco. Anorexia.

Variáveis de Monitorização: No Sangue: Glicemia; aumento de TGO; aumento de ácido úrico. Urina: Excreção de creatinina, uréia e sódio (Na); freqüência e quantidade de excreção urinária. Monitorar: nível sérico de teofilina.

- TILATIL

Substância Ativa: Tenoxicam

Indicação para o caso: Antiinflamatório não esteróide.

Efeitos colaterais: aftas; alterações no sangue; constipação intestinal; diarréia; dor de cabeça; dor no estômago; náusea; problemas na boca; vômito.
Interações Droga-Nutriente: excreção excessiva de ácido úrico.

Variáveis de Monitorização: Verificar excreção de ácido úrico, verificar níveis séricos deste medicamento, pois sua absorção pode ser prejudicada pelo medicamento que contém hidróxido de alumínio.

Estratégias de conduta nutricional:

- Anorexia

            A perda de apetite é muito comum entre os efeitos colaterais dos medicamentos. Deve-se estimular a via oral, evitando a repetição dos alimentos, assim como agradar ao paladar, visão e olfato do indivíduo (AUGUSTO e cols, 1999). Para que não haja desnutrição durante a administração de fármacos que causem anorexia, é importante que alimentos mais energéticos (pães, massas, preparações feitas com margarina, maionese, etc.) sejam oferecidos, tanto quanto os alimentos preferidos do paciente (CUPPARI, 2002).

- Constipação Intestinal

A constipação intestinal é definida de maneiras diversas, de acordo com cada autor. De forma geral, ela é dada conforme a quantidade do bolo fecal em gramas, consistência do mesmo, quantidade de evacuações por semana, dificuldades para evacuar e dores abdominais. Constipação é uma condição na qual a freqüência ou quantidade de defecação é reduzida (MAHAN et ESCOTT-STUMP,1998).

Uma dieta rica em fibras alimentares beneficia a prevenção da constipação intestinal. Isso ocorre devido à ação que as fibras exercem no cólon, induzindo a estimulação osmótica (produção de gases) e mecânica (retenção de água).

Segundo o artigo de revisão de MORAIS et MAFFEI, 2000, ao que tudo indica, o controle da constipação, a longo prazo e na idade adulta, depende da incorporação de hábitos alimentares que proporcionem quantidade adequada de fibra alimentar que pode ser importante, inclusive, para melhorar as condições de saúde e ajudar a prevenir a ocorrência de outras doenças.

As principais fontes de fibras alimentares são: cereais integrais, farelos de trigo e aveia, vegetais crus, frutas com casca, etc. É importante considerar o volume de água ingerido, pois essa é fundamental para o tratamento da constipação intestinal, por que além de se juntar ao bolo fecal e umidecer as fezes, a água aumenta o volume das mesmas, estimulando a defecação.  

- Deficiência de ferro

            Estimular o consumo de carnes como o fígado, vegetais de cor verde-escuros, leguminosas como o feijão, entre outros.

- Deficiência de fósforo

            Deve-se incluir alimentos que sejam ricos em fósforo como o leite e derivados, as carnes vermelhas e aves, os cereais (AUGUSTO et cols, 1999).

- Deficiência de magnésio

            A ingestão de alimentos fonte de magnésio deve estar aumentada. Ingerir cereais integrais, vegetais folhosos verde-escuro e leguminosas como ervilha, feijão (CUPPARI, 2002).

- Deficiência de Vitamina A

            Inclusão de alimentos fontes de vitamina A, em quantidades ideais as necessidades do paciente. Alimentos fonte: frutas e legumes de cor amarelo-alaranjadas, vegetais cor verde-escuro, ovos e cereais (CUPPARI, 2002).

- Deficiência de Vitamina K

            Deve-se incluir alimentos fontes deste nutriente no cardápio do paciente de acordo com suas necessidades. Consumir: hortaliças de folhas verdes e menores quantidades de frutas, cereais e carnes (AUGUSTO et cols, 1999).

- Depleção de potássio

            O consumo de alimentos ricos em potássio deve ser estimulado. Alimentos fonte: carnes, leite e alimentos crus como frutas e vegetais (AUGUSTO et cols, 1999).

- Diarréia

            Segundo CARUSO, 2002, o aumento na freqüência (normalmente acima de três evacuações/dia) com fezes semi pastosas ou líquidas caracteriza a diarréia, sendo acompanhada por perda excessiva de líquidos e eletrólitos (sobretudo sódio e potássio).

            Para o tratamento da diarréia, é importante que se consuma alimentos ricos em fibras solúveis, que contenham, por exemplo a pectina (como a maçã sem casca) que possibilitam a formação de ácidos graxos de cadeia curta (MAHAN et ESCOPT-STUMP, 1998) recuperando a mucosa intestinal (CARUSO, 2002).           

- Flatulência

            A produção excessiva de gases pode ser evitada com fracionamento da dieta (5-6 refeições diárias) e na ingestão de pequenos volumes. Deve-se comer devagar e consumir em pequenas quantidades alimentos que contenham gases ou favoreçam seu aparecimento (CUPPARI, 2002). Entre estes alimentos estão a cebola, repolho, feijão,brócolis, couve-flor entre outros (MAHAN et ESCOTT-STUMP, 1998).

- Hiperglicemia

            Deve-se evitar alimentos com índice glicêmico muito alto como os doces concentrados.

- Ingestão de xantinas

            O controle da ingestão de chá preto, café e chocolate devem ser controlados.

- Problemas bucais como aftas e irritações orais

            Segundo AUGUSTO et cols (1999), devem ser evitados alimentos ácidos, picantes ou de alta viscosidade. Deve-se oferecer ao paciente uma dieta fracionada, com estímulo da salivação (líquidos nas refeições).

- Náuseas/Vômitos

            Para que esses problemas não ocorram, a dieta deve ser fracionada em 6 refeições diárias e oferecida em pequenos volumes. Não se deve ingerir líquidos durante, principalmente, as principais refeições, estes devem ser ingeridos intervalos das mesmas (MAHAN et ESCOTT-STUMP, 1998).

 9. EXAMES COMPLEMENTARES SOLICITADOS

E.B. foi acompanhado do dia 20 ao dia 28 de fevereiro de 2003. Nesse período foram realizados exames para avaliar o estado geral do paciente e também avaliá-lo quanto ao seu estado patológico.

Quadro 2. Resultado dos exames realizados no paciente E.B.

*Fonte: Laboratório do Hospital e Maternidade São Camilo-Ipiranga, Unidade Leão XIII, 2003.

O Hemograma é útil na avaliação de anemias, infecções bacterianas e viróticas, inflamações, leucemias, plaquetopenias. Neste exame foram verificados: eritrócitos, hemoglobina, hematócrito, hemoglobina corpuscular média (HCM), Volume Corpuscular Média (VCM), Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média (CHCM), contagem global de leucócitos, linfócitos e plaquetas. O paciente não necessita estar em jejum após refeição leve, porém após uma das principais refeições é necessário jejum de quatro horas, informando o uso de medicamentos dos últimos dez dias. A coleta não pode ocorrer após grandes esforços. Material/Amostra: Sangue total com EDTA K3 (FLEURY, 1999). E.B. apresenta, em relação a estes exames, todos os valores dentro da normalidade quando comparados aos valores de referência.

Foi realizado também o exame de Dosagem de Sódio que é útil na avaliação do equilíbrio hidro-salino. A hipernatremia ocorre na desidratação hipertônica, no diabetes insipidus, em comas hiperosmolares, entre outras situações. A hiponatremia pode ocorrer na síndrome nefrótica, insuficiência cardíaca, desidratação hipotônica, secreção inapropriada de hormônio antidiurético e em nefropatias com perda de sódio. O paciente deve estar em jejum de quatro horas para a realização deste exame. Material/Amostra: Soro ou plasma com heparina lítica. Método: Potenciométrico, química seca (FLEURY, 1999). Os resultados dos exames bioquímicos do paciente não mostram alterações para esse teste.

O exame de Dosagem de Potássio foi realizado para avaliação do balanço hidro-eletrolitico e ácido-básico. A monitorização do potássio sérico é útil no acompanhamento de pacientes em diureticoterapia, em nefropatias, principalmente insuficiência renal, na cetoacidose diabética, no manejo da hidratação parenteral e na insuficiência hepática. É a ultima avaliação dos quadros de hiperaldosteronismo primário ou secundário e no hipoaldosteronismo. Para realização deste exame o paciente deve estar em jejum de quatro horas. Material/Amostra: Soro. Método:Potenciométrico, química seca (FLEURY, 1999). Esse teste confirmou normalidade nos exames realizados por E.B. quando verificado os eletrólitos.

O teste para determinação da glicemia é realizado para verificação de hipo ou hiperglicemias. Para o diagnóstico de diabetes mellitus (DM) é necessário valor igual ou superior a 125mg/dl, na amostra de jejum, em pelo menos duas ocasiões (FLEURY, 1999; SBD, 2003). O diagnóstico de hipoglicemia se estabelece com valores abaixo de 50mg/dl no adulto. Para estes mesmos pacientes deve-se estabelecer jejum de no mínimo 8 a 12 horas e não ter sido submetido a esforço físico. Material/Amostra: Soro ou plasma colhido com fluoreto de sódio. Método: colorimétrico, enzimático, por química seca (FLEURY, 1999). O paciente E.B. apresenta alteração em seu teste de glicemia (143mg/dl), o que sugere a presença de Diabetes Mellitus (Quadro 3), porém deve ser melhor analisada pelo fato de que o paciente faz uso crônico de um fármaco que causa o aumento da tolerância à glicose causando um diabetes insípidus, devido a uma substância ativa que é um poderoso glicorticóide sintético que aumenta a concentração sanguínea de glicose (GUYTON et HALL, 1998), esse tipo de efeito colateral é provocado pela chamada Síndrome de Cushing (WAITZBERG, 2002).

A Dosagem de Uréia é usada como parâmetro de avaliação da função renal, vem aos poucos sendo substituído pela dosagem de creatinina (que será  discutida adiante). A uréia sofre, mais que a creatinina, influência do catabolismo protéico, aumento com dietas hiperproteicas, uso de esteróides, infecções, traumas, hemorragias digestivas. Sua depuração renal também sofre, mais que a creatinina, variações com o fluxo urinário, diminuindo nos estados de oliguria. No entanto, o encontro de níveis séricos elevados de uréia ainda levantam em primeiro lugar a hipótese de insuficiência renal, devendo o paciente ser investigado nesse sentido. A relação uréia/creatinina no soro pode ser bom indicador de ritmo de catabolismo protéico. O jejum de quatro horas é necessário para realização deste exame. Material/Amostra: soro. Método: colorimétrico, química seca (FLEURY, 1999).

A Dosagem de Creatinina é um exame que avalia a função renal como dito anteriormente. Aumenta na medida em que diminui o ritmo de filtração glomerular e vice-versa. De forma grosseira, porém clinicamente útil, pode-se imaginar que reduções de 50% na filtração glomerular correspondem a uma duplicação do nível sérico de creatinina. Como o aumento demanda um certo tempo, este raciocínio não pode ser aplicado a reduções agudas da filtração glomerular. Sofre menos influência da dieta do que a uréia e, neste aspecto, é melhor índice de função renal do que esta ultima. Jejum de quatro horas é necessário. Material/Amostra: soro. Método: Enzimático, por química seca (pode eventualmente sofrer interferência “in vitro” de algumas drogas, entre elas se destacam a dipirona, que pode reduzir, e a lidocaína, que pode elevar, falsamente, a concentração de creatinina. Esse efeito é dose dependente) (FLEURY, 1999). E.B. não apresentou alterações nestes últimos dois exames discutidos anteriormente.

* O jejum é definido como a falta de ingestão calórica de no mínimo 8 horas.

** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da última refeição.

*** Os sintomas clássicos de DM incluem poliúria, polidipsia e perda inexplicada de peso.

Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.

Fonte: SBD, recomendações finais

Quadro 4. Resultados dos exames de Gasometria Arterial realizados em diferentes dias no paciente E.B. e comparações entre os mesmos.

*Fonte: Laboratório do Hospital e Maternidade São Camilo-Ipiranga, Unidade Leão XIII, 2003.

A Gasometria Arterial é um exame realizado para excluir ou diagnosticar alteração respiratório ou metabólica (ENFERURG, on line, 2003). A análise dos gases sangüíneos e do estudo do equilíbrio ácido-básico do sangue é importante na avaliação clínica dos estados que se acompanham de acidose, alcalose, hipoxemia, hiperventilação ou hipoventilação. De maneira geral, distúrbios dessas regulações podem ocorrer em doenças metabólicas renais, pulmonares e em distúrbios hemodinâmicos agudos (FLEURY on line, 2003). O paciente E.B. pela sua DPOC apresenta muitas variações no que se trata da dificuldade de realizar o mecanismo de troca gasosa, causando uma hipóxia e hipercapnia, aumentando conseqüentemente o pH sanguíneo.

CAPITULO II

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